Catégorie : Médical

Thèse de Jérémie Faurax, Médecin urgentiste, soutenue à la faculté de médecine de Grenoble le 19 octobre 2011.

Lors d'un accident en spéléologie, les sauveteurs attendent du médecin un diagnostic lésionnel afin d'organiser l'évacuation du blessé en évitant l'aggravation de ses blessures. La grande question : faut-il ou non avoir recours à un brancard sur tout ou partie de l'itinéraire ? En effet, le passage de celui-ci requiert parfois des travaux de dynamitages pouvant durer plusieurs jours risquant de provoquer d'autres accidents : traumatologie, intoxication aux gaz dégagés par les explosifs. Outre l'aspect santé ; les secours longs coûtent chers et ne créent pas, au niveau des médias, une bonne image de marque de notre activité favorite. Le contexte : La pratique de la spéléologie requiert une excellente condition physique ainsi qu'une adaptation des adeptes au monde souterrain. Peu de médecins pratiquent régulièrement cette activité alors que beaucoup possèdent les qualités physiques requises. L'impact psychologique de ce milieu, associé à l'accident est pour le moins handicapant pour le médecin qui intervient. L'expérience montre que : (suite…)

par France Rocourt et Thierry Delecour.
merci à François Albasini pour les documentations.Introduction : Lors d'accidents en spéléologie, nous n'avons pas eu à prendre en charge de polytraumatisé, toujours décédés à l'arrivée des équipes de secours, ni de traumatisme crânien isolé dans le coma. L'aggravation de l'état clinique des blessés dans ce milieu hostile ne fait aucun doute, et pour les traumatismes crâniens, les A.C.S.O.S. (aggravation cérébrale secondaire d'origine systémique) s'ajoutent à l'hostilité du milieu. Le but de cet exercice consiste à tester, grandeur nature, (avec le matériel médical du SAMU 38), la prise en charge et l'évacuation d'un blessé, traumatisé crânien isolé, dans le coma. La médicalisation implique d'évacuer une victime, intubée, ventilée, sédatée, réchauffée. Le choix des conseillers techniques s'est posé vers le Gampaloup (Vercors, commune de Méaudre) : le « blessé» se trouve à la salle des nanas. L'évacuation sera variée : progression horizontale, puits, tyroliennes. L'équipe médicale : Nombreuse, l'idée étant qu'au plus il y a de participants, au plus, il y aura d'idées.
La victime : Charrière Amanda

Les infirmiers :
Arvieux Lionel IADE CHU
Pascault Régis IADE CHU
Maréchal Pierre IDE SDIS 38
Monod Juhel Marlène SAMU 38
Naveau Claire IDE Gendarmerie
Toms Allisson SAMU 38

Les médecins :
Delecour Thierry MAR CHU
Favier Isabelle SAMU 38
Geoffray Bruno MAR Cl. Belledonne
Godart Jean SAMU 38
Koch François Xavier SAMU 38
Lanièce Christophe urgentiste
Muller Sophie SAMU 73
Rocourt France MAR CHU

Les secouristes :
Durand Pierre PGHM
Chatain Lionel CRS
Robert Jérôme SDIS

Certains des membres de cette équipe sont de parfaits néophytes en spéléologie et découvrent le milieu à cette occasion. (IADE = infirmier anesthésiste ; MAR = médecin anesthésiste-réanimateur) Déroulement global : Une première réunion au SAMU avec les différents responsables dont Marie-Hélène Schmidt (Medecin, SAMU), Laurent Saucy (cadre infirmier, SAMU) a permis de mettre au point la stratégie au niveau du matériel disponible Ensuite, le 12 mai, nous avons effectué la simulation.
Une réunion de débriefing a eu lieu afin d'établir une guide-line au cas où .. Le déroulement de l'exercice : Horaires :
10H30 : Entrée dans la cavité de cette nombreuse équipe
12H30 : Prise en charge médicale après avoir installé un point chaud
13H30 : Le système Nicola est opérationnel, les transmissions avec la surface se font sans problème
14H : Transmission depuis le fond d'un bilan précis concernant la victime
15H30 : La civère commence sa remontée
19H20 : La civière sort du Gampaloup
Le conditionnement de la victime au point chaud :
Le blessé est installé sur le brancard, dans le duvet pour blessé, avant d'entreprendre la médicalisation.
L'installation demande d'avoir un vaste plan de travail propre réalisé à l'aide de plusieurs couvertures de survie, d'eau, de lingettes, de gants de protection, gel hydro alcoolique pour les mains.
La sonde d'intubation est fixée à l'aide d'élastoplast.
Pour l'aspiration, nous disposons d'un mini-aspirateur manuel qui semble efficace, et évite de gaspiller de l'oxygène.
Le respirateur : portable de type Weinman utilisé pour le secours en montagne au SAMU 38. Celui-ci est conditionné dans une boîte plastique perforée (prise d'air) et fixé sur le brancard à l'aide de sandow sur les poignées de portage.

Les obus d'oxygène, indispensables au fonctionnement du respirateur sont préparés comme suit :
L'obus de 1m3 est emballé dans une mousse à cellule fermée, solidarisé à l'aide d'un lien avec son sac de transport dans lequel il rentre tout juste (Kit bag : aventure verticale hauteur 72 cm). Il est mis sous la bâche du brancard,( toujours solidaire de son sac de transport), entre les jambes de la victime.
Le capno-saturomètre de type Nellcor (en effet seuls la capnie et la saturation en oxygène du sang sont indispensables, impasse a été faite sur le cardio scope) est lui aussi dans une boîte plastique et fixé de la même façon sur le brancard.
Le mini pousse-seringue Graseby est mis sous la bâche du brancard, de même qu'un ambu en cas de panne du respirateur.
Un tensiomètre se trouve sur le poignet du blessé donc sans accès pendant les manipulations du brancard.
Les manoeuvres d'évacuation du brancard : Elles se révèlent longues en raison de multiples précautions et vérifications nécessaires.
Le maintien horizontal d'un tel blessé complique les manipulations et se révèle souvent impossible à conserver : la verticalisation est souvent imposée par l'environnement.
Le relais de bouteille demande une grande continuité et des contacts fréquents avec la surface, une anticipation des obstacles par l'équipe médicale d'accompagnement.
Lors de l'évacuation, le tuyau/blessé du respirateur a été cisaillé par le bord de la boîte plastique. Un débranchement entre sonde d'intubation et tuyau du respirateur a été observé.
Sortie du brancard de la grotte à 19H20.
Synthèse : L'évacuation d'un blessé réel aurait demandé au mois deux fois plus de temps.
L'utilisation des poignées de portage du brancard gêne le brancardage. Les sandows s'abîment rapidement.
Le conditionnement des bouteilles donne satisfaction et permet en surface de remplacer rapidement la bouteille.
Le respirateur fonctionne à merveille, le conditionnement de celui-ci se révèle trop rustique ce qui occasionne la coupure du tuyau.
Le monitorage par le capno-saturomètre est inefficace : écran pas assez lumineux et donc invisible sous la protection.
Le tensiomètre ne peut être utilisé qu' à l'arrêt.
Le mini-pousse seringue n'a pas été surveillé, il n'avait pas le tournevis de réglage.
Nous n'avons pas mis en route le Heatpack ni effectué de monitoring de la température, de même nous n'avons pas abordé des problèmes comme la mise en place d'une sonde urinaire et la surveillance de la diurèse. Perspectives : Lors de la réunion de débriefing, il apparaît que :
Le respirateur est adapté, (il faudrait l'adjonction d'un mini capno Weinmann) D'autres respirateurs pourraient faire se révéler efficaces comme l'OXYLOG 1000 de Draëger, ou le Microvent.
Le monitorage est impérativement à changer ; il existe sur le marché un monitorage multi paramètre : Propq LT de Welch Allyn (poids<1kg). Celui-ci prend en charge, fréquence respiratoire mais pas la capnie. Ce monitorage a été utilisé avec succès lors d'un exercice analogue par les toulousains Le spéléo secours espagnol a effectué un exercice similaire à l'aide d'un monitorage multi fonctions Schiller ARGUS PRO LifeCare qui prend en charge ECG, PNI, SPO2, Et CO2 et même DSA !(Poids = 2,1kg).
Il pourrait paraître envisageable, à terme, de posséder un monitorage avec lecture des différents paramètres à distance du blessé, la transmission sans fil étant au goût du jour.
La seringue électrique semble indispensable, les médicaments utiles pour la sédation se doivent d'être discutés et de toute façon, ce seront les habitudes professionnelles qui guideront les utilisateurs.
Conclusion : A l'issue de cet exercice, les plus optimistes estiment avoir menés à bien cette opération en sachant qu'une vrai victime demanderait beaucoup plus de temps; les pessimistes sont persuadés que dans ce contexte, nous aurions « achevé» le blessé. De toute façon, une telle opération en réel mobiliserait beaucoup de personnel médical et à minima, il faut une compétence médicale avant et après chaque obstacle.
Le brancard spéléo va subir une petite modification permettant de rendre indépendant l'accrochage du matériel médical et le portage Il a été décidé l'achat de kits de bouteilles complémentaires de façon à pouvoir travailler avec10 obus d'oxygène.
Pour le conditionnement des appareils de monitoring, Pierre Maréchal du SDIS propose la réalisation d'une petite caisse en aluminium afin de protéger ce matériel fragile, caisse que nous pourrions fixer sur le brancard... A réaliser, une fois que l'on saura ce que nous mettrons dedans !
La constitution de fiches de matériel réflexes devrait permettre à l'équipe médicale de s'adapter en respectant des délais raisonnables : Thierry Delecour propose de se mettre à la tâche.



Annexes : afin de continuer le travail et être prêts au cas où ..

Fiche 1 - organisation è Scénario :
Fiche 2 : conditionnement du blessé :
Fiche 3 : équipement médical du blessé :
Fiche 4 : monitorage, respirateur, seringue électrique :
Fiche 5 : gestion des batteries :
Fiche 6 : obus d'oxygène :