Buts de cet exercice :

Transporter un blessé sur un brancard avec une assistance respiratoire, un monitoring multiparamètres, une perfusion veineuse continue.

Réaliser un examen échographique diagnostic sous terre. Permettre à de multiples intervenants médicaux : médecins, infirmiers, ambulanciers de regarder et s’exercer à la manipulation.

Tester la mise en place d’un ambulancier au PC afin de faire le lien avec le SAMU.

Pour le matériel médical : travailler avec ce qui existe au SAMU 38 en prévoyant l’évolution de ce matériel, car nous imaginons que le scénario prévu est rare en secours réel, hélas l’expérience montre que le milieu agressif, les délais d’alerte, contribuent à conduire à l’issue fatale d’une victime polytraumatisée.

Cet exercice fait suite à l’exercice du Gampaloup en 2007 au cours duquel un brancard lourdement médicalisé est extrait de la grotte et à celui de 2008 au Trisou au cours duquel l’échographie souterraine à été testée.

Scénario :

Une spéléologue est victime d’une chute de plusieurs mètres de haut dans la rivière souterraine de Gournier. Elle souffre d’un traumatisme crânien grave imposant une assistance respiratoire. Au cours de ce secours, un sur accident intervient : un spéléologue est victime d’une fracture à la cheville.

La réalisation :

Pour ce qui est du rôle de chacun, il est conseillé de se référer au compte-rendu global, en effet il y a eu beaucoup de participants qui ont pu observer et/ou participer aux différentes manipulations.

Seront examiné dans ce compte-rendu le retour d’expérience de cet exercice en essayant une prospective pour les secours à venir : un deuxième document présente la dotation médicale du SAMU 38 .

L ‘échographie :

Nous rappelons que l’échographe est le seul appareil d’imagerie médicale transportable facilement.

Un examen échographique permet : de visualiser un épanchement intra thoracique, intra abdominal, de confirmer les fractures, de suivre l’évolution d’un traumatisme crânien. La manipulation de cet appareil requiert une formation associée à une pratique régulière.

Un appareil Titan de la société Sonosite a permis de réaliser un examen échographique. Ce matériel bien que robuste a été conditionné dans une mallette pour ordinateur elle même emballée dans une mousse à cellule fermée puis dans un sac étanche. L’ensemble transporté avec précautions n’a pas subis de dégâts, l’examen a pu se dérouler sans problème.

Les bouteilles d’oxygène :

Les bouteilles utilisées sont celles utilisée quotidiennement par le SAMU 38 et les sapeurs pompiers ; Il s’agit de bouteilles de 5 litres gonflées à 150 bars. A la pression atmosphérique elles contiennent donc 5 X 150 = 750 litres d’oxygène. Pour l’assistance respiratoire avec un respirateur pneumatique, il faut considérer que le respirateur posera des problèmes de fonctionnement à partir de 30 bars. Il suffit donc de faire quelques petits calculs en tenant compte du volume courant administré, de la fréquence respiratoire, du pourcentage d’oxygène dans le mélange (pour les respirateurs de transport 50 % (le plus souvent) où 100%) pour anticiper les changements de bouteilles d’oxygène. Les bouteilles d’oxygène sont conditionnées à l’extérieur de la cavité dans un sac spéléo auquel elles sont solidarisées par une cordelette. Il existe sur le marché des kits dont la hauteur est suffisante : un obus d’oxygène fait 65 cm de haut et son diamètre est adapté aux sacs spéléo. Une protection est réalisée par une gaine en mousse.

Lors de l’exercice les bouteilles sont positionnées dans leur sac entre les jambes du blessé. Lors du changement de bouteille, un autre sac spéléo contenant la bouteille chargée remplace le premier qui est renvoyé à la surface pour y mettre une nouvelle bouteille. L’avantage de ceci se décline à deux niveaux :

• La sécurité du transport ; en effet, il est impératif qu’il n’y ait pas de risque d’échappement de la bouteille d’oxygène lors du portage raison de la cordelette.
• Lors du fonctionnement du respirateur ou de l’oxygénation simple, la détente des gaz provoque un refroidissement important de la bouteille ; le fait de la laisser dans son kit isolé par de la mousse à cellules fermées annule cet effet néfaste pour le blessé.

La protection des appareils médicaux :

Le transport avec le brancard des appareils de surveillance impose un sac de protection positionné sur le bassin ou les cuisses du blessé. Son poids faible n’a pas posé de problème au blessé fictif (médecin anesthésiste). Un sac en texair de marque TATONKA a été modifié afin de protéger les appareils tout en permettant la lecture des différents écrans. Le couvercle opaque a été remplacé par une couverture transparente.

Un trou situé à l’avant permet de faire sortir : câble du scope, tuyau de l’appareil à tension, valve et tuyau du respirateur, ligne de perfusion ; cet accès est rendu imperméable par l’adjonction d’une gaine plastique solidarisée (gaine d’arthroscope) à l’aide de colliers utilisés par les électriciens.

Un trou en face arrière permet de brancher la bouteille d’oxygène. Celui-ci est volontairement laissé ouvert afin de permettre au ventilateur de récupérer de l’air ambiant.

La fixation de ce dispositif sur le brancard spéléo se fait à l’aide de sangles et sur 4 anneaux prévus à cet effet ajoutés sur le brancard spéléo

Les appareils de monitorage et pousse seringue :

Ce sont ceux utilisés quotidiennement au SAMU 38 pour le secours en montagne :

• Scope multiparamètres Welch Allyn Propaq LT. IL permet de surveiller le pouls, la tension artérielle, la saturation du sang en oxygène, la fréquence respiratoire.
• Respirateur Weinmann pour le transport. C’est un appareil pneumatique, léger et fiable. Seules les alarmes requièrent une batterie.
• Pousse seringue miniature MICREL : celui-ci permet un débit constant afin de maintenir la voie veineuse perméable et d’injecter des médicaments afin de maintenir une sédation.

Il faudra aussi utiliser des dispositifs non mis en œuvre lors de l’exercice :

• Une surveillance régulière de la température du blessé de préférence à l’aide d’une sonde œsophagienne ou à défaut grâce à un thermomètre épitympanique.
• La mise en place d’une sonde urinaire
• La mise en place d’une sonde gastrique
• Un aspirateur de mucosités électrique devra faire partie du matériel

Cet appareillage ne rentre pas dans un bidon spéléo, il est donc conditionné dans 2 sacs étanches superposés et protégé par de la mousse.

D’autre part, l’utilisation du Heatpack systématiquement devrait permettre d’éviter le refroidissement du blessé.

Complément de matériel pour blessé grave à disposition à proximité du blessé :

• 1 set pour sondage urinaire
• 6 Seringues de 20cc avec pieux
• 4 lignes de perfusion pour le mini pousse seringue
• 1 rouleau de leuco 3 cm
• 4 petits champs stériles
• 4 bandes Nylex de 6 cm
• 1 flacon de gel hydro alcoolique
• 10 paquets de 5 compresses stériles
• 1 flacon de bétadine hydro alcoolique
• 2 perfuseurs + prolongateur avec robinet à trois voies ainsi que protection
• 2 flacons de 500cc de NaCl isotonique
• 1 flacon de Mannitol et/ou Hyperhes
• Médicaments : 5 ampoules d’Hypnovel, 5 ampoules de sufentanyl 50 , 5 ampoules d’éphédrine, 5 ampoules d’atropine 0,5mg, antibiotiques à définir, gammaOH ?

Surveillance du transport d’un blessé grave :

Cet aspect a été à peine effleuré lors de l’exercice à Gournier, en effet le transport d’un tel blessé requiert une surveillance de tous les instants avec des arrêts très fréquents afin de recueillir sur une fiche de surveillance les constantes hémodynamiques, les médicaments administrés, l’évolution clinique. Ceci impose donc :

• Au moins 2 personnels médicaux autour du brancard de façon à encadrer les obstacles, chaque médecin ou infirmier possédant un petit sac de ceinture contenant un complément de médicaments et seringues ; Le BAVU est à disposition sur le brancard
• Une remontée dans les puits et un brancardage le plus souvent horizontal si possible
• Le recueil des données médicales sur une feuille tous temps comme par exemple :
• Une feuille de surveillance adaptée est à l’étude au sein du SSF

Le sur accident : fracture d’un membre

Il a permis à une équipe de jeunes médecins de prendre en charge un blessé souffrant d’une fracture de la cheville. Une attelle en résine a été réalisée et une analgésie simulée.

Il est à prévoir un bidon : immobilisation plâtrée (liste de matériel au SAMU ; le constituer au cas par cas)

• 1 réchaud avec briquet
• 2 paires de gants
• 2 Velband
• 1 rouleau de leuco de 3cm
• 1 lame de bistouri, 1 paire de ciseaux, 1 couteau bien affuté
• 2 jerseys longs bras, jambe
• 4 bandes de plâtre 10cm ou 6cm si bras
• 1 bande de résine 10 cm ou 6 cm si bras
• 2 petits champs pour disposer le matériel
• 1 flacon de gel hydro alcoolique
• 1 torchon de cuisine
• 1 set anesthésie locorégionale avec des anesthésiques de longue durée d’action et adjuvants : Naropeïne et clonidine
• 1 neurostimulateur

Conclusion :

Cet exercice a permis de progresser au niveau du transport sous terre du matériel électronique. Lors d’un secours spéléo, une fois les premières équipes engagées, il paraît très important de réfléchir et savoir perdre le temps nécessaire à constituer le complément de matériel adapté à la victime. Un véhicule SAMU avec matériel médical, un auxiliaire médical permettent de compléter l’efficacité de la médicalisation.

Merci aux membres de l’équipe qui ont fait passer de nombreuses remarques utiles pour l’avenir et au SAMU 38 très largement impliqué dans le secours spéléo depuis de nombreuses années